Svangerskab kan ved hormonal påvirkning forebygges på flere principielt forskellige måder:
1) Ovulationsblokering
Tilførsel af østrogent og/eller gestagent hormon i tilstrækkelig mængde hindrer ovulation ved at hæmme sekretionen af gonadotropinerne LH og FSH.
2) Ændring af cervikalslimen
Tilførsel af gestagen gør cervikalslimen uigennemtrængelig for sædceller.
3) Påvirkning af endometriet
Gestagen gør endometriet karfattigt med atrofiske kirtler, hvorved det bliver uegnet til implantation af et befrugtet æg.
Der findes to former for hormonale kontraceptiva:
- kombinationspræparater med østrogen og gestagen (mono- og flerfasepræparater)
- kontraceptiva udelukkende med gestagen
Hormonelle kontraceptionsformer administreres som piller, plastre, ringe, stave, injektioner og spiraler. Den reelle sikkerhed i forhold til graviditet forbundet med de forskellige administrationsformer er i høj grad afhængig af compliance. Det vil sige, at når en kvinde skal huske sin præventionsform, bliver risikoen for svigt større. Således er hormonal kontraception i form af tabletter (minipille/p-pille - hver dag), plaster (én gang om ugen) og ring (hver tredje uge) mindre effektivt end fx spiraler, injektioner og implantater.
De såkaldte LARC (Long-Acting-Reversible-Contraceptives) med virkningstider på 3-10 år har i flere studier vist sig at være betydeligt mere effektive end de øvrige kontraceptionsformer. LARC udgøres af spiraler (kobber eller hormon), parenteral gestagen (p-stav Nexplanon®) eller injektion med depot-gestagen (Depo-Provera®). Anbefalingen er i dag LARC til flertallet af kvinder med behov for kontraception. Specielt efter fødsel og abort laves der mange studier, der viser effektiviteten af LARC over for andre kontraceptionsvalg (4667).
Kombinationspræparater (oversigt)
Kombinationspræparater har høj kontraceptiv sikkerhed, idet de både virker ovulationshæmmende, påvirker cervixsekretet og gør endometriet uegnet til implantation.
Der skelnes mellem monofasiske og flerfasiske præparater, hvor østrogen- og gestagenindholdet er henholdsvis konstant eller varierende i løbet af cyklus.
Monofasepræparater administreres som tabletter, depotplastre eller vagin*lindlæg (ring). vagin*lindlæg og plaster har samme effektivitet som p-piller af kombinationstypen.
Flerfasepræparater findes udelukkende som tabletter.
De på markedet eksisterende monofasepræparater indeholder mellem 15 og 35 mikrogram ethinylestradiol. Derudover findes et enkelt monofasepræparat med naturligt østrogen.
På baggrund af gestagentypen inddeles de hormonale kontraceptiva i forskellige generationer:
- 1. generation omfatter norethisteron.
- 2. generation omfatter levonorgestrel, norgestrel, norgestimat og norelgestromin (p-plaster).
- 3. generation omfatter desogestrel, gestoden og etonogestrel (p-ring).
- 4. generation omfatter drospirenon.
Klassifikationen af cyproteronacetat og nomegestrol er uafklaret, og dienogest er uden for klassifikation.
Hormonsammensætningen i monofasepræparater er vist i tabel 1 og flerfasepræparater i tabel 2.
Tabel 1. Monofasepræparater (tabellen er opdelt efter generation gestagen, alfabetisk og efter stigende østrogenindhold)
Præparat (lavdosispræparater) | Gestagen i mikrogram | Østrogen i mikrogram |
|---|---|---|
2. generations gestagener | ||
Amorina® | 250 norgestimat | 35 ethinylestradiol |
Anastrella® | 150 levonorgestrel | 30 ethinylestradiol |
Femicept | 150 levonorgestrel | 30 ethinylestradiol |
Levenova 28 | 100 levonorgestrel | 20 ethinylestradiol |
Leverette® 21 | 150 levonorgestrel | 30 ethinyelstradiol |
Levonorgestrel/Ethinylestradiol "2care4" | 100 levonorgestrel | 20 ethinylestradiol |
Liberelle | 250 norgestimat | 35 ethinylestradiol |
Loette® 28 | 100 levonorgestrel | 20 ethinylestradiol |
Malonetta | 150 levonorgestrel | 30 ethinylestradiol |
Microgyn® | 150 levonorgestrel | 30 ethinylestradiol |
Mirabella | 100 levonorgestrel | 20 ethinylestradiol |
Mirabella 28 | 100 levonorgestrel | 20 ethinylestradiol |
Rigevidon® | 150 levonorgestrel | 30 ethinylestradiol |
3. generations gestagener | ||
Denise® | 150 desogestrel | 20 eller 30 ethinylestradiol |
Evra | 150 norelgestromin*/24 timer | 20 ethinylestradiol/24 timer |
Femistad | 150 desogestrel | 20 eller 30 ethinylestradiol |
Gestinyl® | 75 gestoden | 20 eller 30 ethinylestradiol |
Harmonet® | 75 gestoden | 20 ethinylestradiol |
Kosidina | 150 desogestrel | 20 eller 30 ethinylestradiol |
Mercilon® | 150 desogestrel | 20 ethinylestradiol |
Minulet® | 75 gestoden | 30 ethinylestradiol |
NuvaRing® | 120 etonogestrel/24timer | 15 ethinylestradiol/24timer |
Ornibel | 120 etonogestrel/24timer | 15 ethinylestradiol/24timer |
4. generations gestagener | ||
Asubtela® | 3 mg drospirenon | 30 ethinylestradiol |
Drospera® | 3 mg drospirenon | 20 eller 30 ethinylestradiol |
Etindros 21 | 3 mg drospirenon | 20 ethinylestradiol |
Etindros 28 | 3 mg drospirenon | 20 ethinylestradiol |
Stefaminelle® | 3 mg drospirenon | 20 ethinylestradiol |
Yasmin® | 3 mg drospirenon | 30 ethinylestradiol |
Yasmin 28® | 3 mg drospirenon | 30 ethinylestradiol |
Yasminelle 28® | 3 mg drospirenon | 20 ethinylestradiol |
Ikke klassificeret | ||
Drovelis® | 3 mg drospirenon | 14,2 estetrol |
Vreya® | 2 mg cyproteronacetat | 35 ethinylestradiol |
Yana® | 2 mg dienogest | 30 ethinylestradiol |
Zoely | 2,5 mg nomegestrolacetat | 1,5 mg estradiol |
Zyrona | 2 mg cyproteronacetat | 35 ethinylestradiol |
* Norelgestromin tilhører egentlig 2. generations gruppen, men placeres som 3. generation, da den er sammenlignelig med 3 og 4. generations-gestagenerne, hvad angår VTE-risikoen.
Tabel 2. Flerfasepræparater
Præparat | Gestagen i mikrogram (medmindre andet er anført) | Østrogen i mikrogram (medmindre andet er anført) |
|---|---|---|
2. generations gestagener | ||
Trinordiol® | 50/75/125 levonorgestrel | 30/40/30 ethinylestradiol |
Triregol | 50/75/125 levonorgestrel | 30/40/30 ethinylestradiol |
Ikke klassificeret | ||
Qlaira® | 2 mg/3 mg dienogest | 1 mg/2 mg/3 mg estradiolvalerat |
Kontraceptiva bestående alene af gestagent hormon
Disse kan, afhængig af dosis, have forskellig virkningsmekanisme:
- Traditionelle "minipiller" indeholder en så lav mængde gestagen (norethisteron 350 mikrogram), at ovulationen sædvanligvis ikke blokeres, men den kontraceptive effekt skyldes påvirkning af cervixslimen, som gøres uigennemtrængelig for sædcellerne.
- Kontinuerlig gestagen i højere dosis indgivet som tabletter (desogestrel 75 mikrogram eller drospirenon 4 mg), subkutant implantat (etonogestrel) eller injektioner (medroxyprogesteronacetat) hver tredje måned, virker primært gennem ovulationshæmning, men påvirker også endometriet og cervixslimen.
- Gestagen som lavdosis lokalbehandling (gestagenspiral), se Intrauterine kontraceptiva (gestagenholdige).
Bemærk: De enkelte gestagener er ikke ækvipotente, derfor er doseringerne også forskellige for at opnå en sammenlignelig effekt.
Postcoital hormonal kontraception Se Postcoital kontraception.
Anvendelsesområder
- Kontraception
Kombinationspræparaterne kan desuden anvendes til
- cyklusregulering af anovulatoriske blødninger som juvenil og klimakteriel metroragi
- behandling af endometriose
- kvinder med polycystisk ovariesyndrom (PCOS). De kan reducere den øgede risiko for endometriecancer hos kvinder med PCOS, som ubehandlet kan have lange perioder med anovulation.
- Præparaterne kan endvidere anvendes ved acne generelt og ved hirsutisme i forbindelse med PCOS.
Desuden kan p-piller anvendes til behandling af såvel
- dysmenoré
- menoragi
- præmenstruelt syndrom (PMS), men effekten er usikker
- østrogensubstitution hos kvinder med sekundær amenoré.
Præparatvalg
Da der ikke er forskel på præparaternes kontraceptive sikkerhed, er det bivirkningsprofilen, der er afgørende for pæparatvalget. På grund af forskel i risiko for venøs trombose mellem de forskellige generationer af gestagener, er anbefalingen fra Sundhedsstyrelsen som udgangspunkt at starte med en 2. generationspille med lavest muligt indhold af ethinylestradiol. Risikoen for tromboemboliske komplikationer er ca. dobbelt så høj ved 3. og 4. generations p-piller i forhold til 1. og 2. generation, hvor risikoen er ca. fordoblet i forhold til ikke-brugere.
Den absolutte risiko for venetrombose (VTE) er imidlertid meget lille. Hos kvinder i aldersgruppen 15 -49 år uden brug af p-piller og uden graviditet er risikoen 2-3 per 10.000 kvinder per år. Hos kvinder, der anvender 1. og 2. generations p-piller, er den 4-6 tilfælde per år, og hos kvinder, der anvender 3. og 4. generations p-piller, er den 6-9 tilfælde per 10.000 kvinder per år (2846).
Risikoen for tromboemboli ved anvendelse af ring er identisk med risikoen ved 3. og 4. generations p-piller i overensstemmelse med, at gestagenet i ringen er 3. generation. Risikoen for venetrombose ved anvendelse af plaster er i de danske registerbaserede studier ca. 7 gange højere end risikoen hos ikke p-pille brugere. Der er dog tale om et relativt lille antal brugere af plaster og antallet af VTE i denne gruppe er følgelig meget lille.
Også risikoen for arteriel trombose (hjerte og hjerne) øges ved anvendelse af et kombineret hormonelt kontraceptivum, dog i mindre grad end risikoen for venøs trombose (RR 1,5 - 2,0). Der ser ikke ud til at være forskel på de forskellige gestagener i forhold til risikoen for arteriel tromboemboli.
Kombinationspræparater kan mindske mælkedannelsen. Anvendelse af kombinationspræparater bør derfor først begyndes, når amningen er veletableret, i almindelighed ikke tidligere end 6 uger efter fødsel.
Virkningen på mælkeproduktionen er reversibel. Ophør med indtagelse af kombinationspræparat vil normalisere produktionen.
Kontraceptiva udelukkende med gestagen
Kontraceptiva udelukkende med gestagen er særligt egnede under laktation, da gestagenet ikke påvirker mælkeproduktionen. De kan desuden anvendes til kvinder over 35 år, som ryger, samt ved andre kontraindikationer mod ethinylestradiol. Ved anvendelse af rene gestagenpræparater er der ikke påvist øget risiko for kredsløbssygdomme. Endelig kan de forsøges til den lille gruppe kvinder, som har almene bivirkninger (fx kvalme, vægtstigning, hovedpine, depression) ved anvendelsen af kombinationspræparater. De traditionelle minipillers ulemper er en lidt lavere svangerskabsforebyggende effekt pga. den manglende ovulationshæmning samt tendensen til at give blødningsuregelmæssigheder og et snævert tidsinterval (3 timer) for tabletindtagelsen.
Kontinuerlig behandling med gestagen i større doser kan administreres i form af implantater ("gestagenstav"), som er virksomme over en 3-årig periode, i form af depotinjektion af medroxyprogesteronacetat hver 3. måned eller som en høj-gestagen minipille indeholdende desogestrel eller drospirinon i doser på henholdsvis 75 mikrogram eller 4 mg daglig. Alle tre metoder virker ovulationsblokerende, men virker også på endometriet og cervixslimen. En ulempe ved disse præparater er uregelmæssige blødninger, som ofte optræder i begyndelsen af behandlingen. Disse kan afløses af sjældnere blødninger, og én ud af fem kvinder oplever amenoré efter nogen tids behandling.
Nedsat lever- og/eller nyrefunktion
Hormonale kontraceptiva er kontraindicerede ved nuværende eller tidligere svær leversygdom, forudsat at værdierne for leverfunktion ikke er normaliseret. Dette gælder også ved tidligere medikamentelt udløst leversvigt. Dette gælder primært de hormonale kontraceptiva, der administreres oralt. Steroidhormonerne kan dels inducere, dels hæmme leverens enzymsystemer, og er disse påvirket i forvejen, visende sig ved transaminasestigning eller cholestase (forhøjet basiske fosfataser eller bilirubin), kan kønshormoner forværre en i forvejen kompromitteret leverfunktion. Selvom leverfunktionen er normaliseret efter tidligere leverpåvirkning (fx graviditetsbetinget leverkløe), skal orale kontraceptiva undgås. Tidligere veloverstået viral hepatitis med normal leverfunktion er ikke kontraindikation. Kontraception med kobber- eller hormonspiral anbefales i disse tilfælde (5396).
Kønshormonernes metabolitter udskilles renalt. Ved nedsat nyrefunktion skal oralt administrerede hormonale kontraceptiva ikke anvendes.
For yderligere information om kontraindikationer henvises til de enkelte præparater.
Forsigtighedsregler
Anvendelse af et kombineret hormonelt kontraceptivum øger risikoen for venøs tromboemboli (VTE) sammenlignet med ingen anvendelse. Beslu*tningen om at anvende et kombinationspræparat bør kun træffes efter en samtale med kvinden, så det sikres, at hun forstår risikoen for VTE med hormonelle kontraceptiva af kombinationstypen, hvordan hendes aktuelle risikofaktorer påvirker denne risiko, og at hendes risiko for VTE er størst i det første år, hvor produktet anvendes. Der er også nogen evidens for, at risikoen øges, når behandling med et kombineret hormonelt kontraceptivum genstartes efter en pause på 4 uger eller mere. Risikoen for VTE afhænger af gestagentype og dosis af ethinylestradiol. Derfor anbefales, at behandling med oralt kombinationspræparat (p-piller) startes med et præparat med 20 mikrogram ethinylestradiol kombineret med et 2. generations-gestagen (levonorgestrel).
De sidste år har der været fokus på psykiske bivirkninger ved anvendelse af et gestagenholdigt kontraceptivum. Der er i flere studier påvist en sammenhæng mellem brug af gestagen og start på antidepressiva. Dette gælder specielt for kvinder under 25 år. Det er derfor vigtigt i forbindelse med at udskrive hormonale kontraceptiva at screene kvinder for depressive symptomer.
Risikoen for brystkræft synes at øges med en relativ risiko på 1,2 ved anvendelse af både kombinerede kontraceptiva og anvendelse af gestagenspiral. Den absolutte risikoforøgelse er lille. Samme studier viser en betydelig nedsat risiko ( RR 0,59) for ovariecancer. Studierne er retrospektive registerstudier og kommer fra hhv. Danmark og Finland. Det er til diskussion, hvor stor vægt man skal tillægge studier, der ikke er designet til at undersøge et specifikt emne, og hvor alle resultater baseres på udskrevne recepter (3581) (3582) (3583).
Ved glemt indtagelse eller ved samtidig indtagelse af enzyminducerende lægemidler, se kombinationspræparater.
Referencer
4899. Bchtawi AK, Issa BSM. Hormonel kontraception og depression, selvmordsforsøg og selvmord. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. 2019, https://www.dsog.dk/ (Lokaliseret 15. december 2023)
4902. Weber KA, Yang W, Carmichael SL. A machine learning approach to investigate potential risk factors for gastroschisis in California. Birth Defects Res. 2019; 111:212-221, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30588769 (Lokaliseret 18. oktober 2023)
4894. Dragoman MV, Tepper NK, Fu R et al. A systematic review and meta-analysis of venous thrombosis risk among users of combined oral contraception. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 141:287-94, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29388678 (Lokaliseret 18. oktober 2023)
4895. Oedingen C, Scholz S, Razum O. Systematic review and meta-analysis of the association of combined oral contraceptives on the risk of venous thromboembolism: The role of the progestogen type and estrogen dose. Thromb Res. 2018; 165:68-78, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29573722 (Lokaliseret 18. oktober 2023)
3581. Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC et al. Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med. 2017; 377(23):2228-39, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29211679 (Lokaliseret 22. maj 2023)
2273. Sundhedsstyrelsen. P-pille analyse. Med fokus på brugere og bivirkningsindberetninger om blodpropper i Danmark, 2016. 2016, https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/udgivelser/2016/~/media/CD29697BD25C4642968D9386979472A9.ashx (Lokaliseret 26. april 2023)
3583. Soini T, Hurskainen R, Grénman S et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system and the risk of breast cancer: A nationwide cohort study. Acta Oncol. 2016; 55(2):188-92, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26243443 (Lokaliseret 22. maj 2023)
3585. Soini T, Hurskainen R, Grénman S. Impact of levonorgestrel-releasing intrauterine system use on the cancer risk of the ovary and fallopian tube. Acta Oncol. 2016; 55(11):1281-4, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27148621 (Lokaliseret 22. maj 2023)
4898. Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV et al. Association of Hormonal Contraception With Depression. JAMA Psychiatry. 2016; 73:1154-62, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27680324 (Lokaliseret 18. oktober 2023)
4900. Diedrich JT, Klein DA, Peipert JF. Long-acting reversible contraception in adolescents: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2016; 216, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28038902 (Lokaliseret 18. oktober 2023)
4105. Jensen ET, Daniels JL, Stürmer T et al. Hormonal contraceptive use before and after conception in relation to preterm birth and small for gestational age: an observational cohort study. BJOG. 2015; 122(10):1349-61, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25318662 (Lokaliseret 24. februar 2022)
4667. Conti J, Shaw K. Update on long-acting reversible methods. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015; 27:471-5, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26536210 (Lokaliseret 17. oktober 2023)
4893. Krashin J, Tang JH, Mody S et al. Hormonal and intrauterine methods for contraception for women aged 25 years and younger. Cochrane Database Syst Rev. 2015, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26280888 (Lokaliseret 18. oktober 2023)
2846. EMA. Press release: PRAC confirms that benefits of all combined hormonal contraceptives (CHCs) continue to outweigh risks. 2013, https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-confirms-benefits-all-combined-hormonal-contraceptives-chcs-continue-outweigh-risks (Lokaliseret 4. maj 2023)
3582. European Medicines Agency (EMA). Benefits of combined hormonal contraceptives (CHCs) continue to outweigh risks CHMP endorses PRAC recommendation. EMA. 2013, https://www.ema.europa.eu/en/news/benefits-combined-hormonal-contraceptives-chcs-continue-outweigh-risks-chmp-endorses-prac-recommendation (Lokaliseret 21. marts 2024)
1953. Lidegaard Ø. Hormonel kontraception og tromboemboliske aspekter. Rationel Farmakoterapi. 2012; 7, https://www.sst.dk/da/udgivelser/2012/rationel-farmakoterapi-7-2012/hormonel-kontraception-og-tromboemboliske-aspekter (Lokaliseret 11. februar 2022)
5396. Lindberg MC. Hepatobiliary complications of oral contraceptives. J Gen Intern Med. 1992; 7:199-209, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1336797/ (Lokaliseret 23. oktober 2023)
